Este artigo aborda erros na saúde em campinas: dados, causas e prevenção de forma detalhada e completa, explorando os principais aspectos relacionados ao tema.
Campinas: Panorama dos Incidentes na Assistência à Saúde em 2025
Campinas registrou em 2025 um total de 1.501 notificações de incidentes na assistência à saúde, o que representa uma média de aproximadamente quatro falhas por dia. Este levantamento, crucial para a segurança do paciente, foi compilado pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em dados fornecidos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). O cenário de 2025 para a metrópole paulista mostrou uma melhora em relação ao ano anterior, com uma redução notável de 15,7% nas ocorrências se comparado às 1.781 notificações registradas em 2024.
A análise detalhada dos incidentes em Campinas revela que as falhas em processo ou procedimento clínico lideraram o ranking em 2025, com 426 ocorrências. Em seguida, as lesões por pressão representaram a segunda maior categoria, com 250 casos registrados. Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, ressaltou a natureza dessas falhas: 'Não são falhas por complicações do paciente, são falhas que geralmente são consideradas como evitáveis.' A especialista também alertou para a existência de subnotificação, indicando que o número real de incidentes pode ser ainda maior.
A notificação de eventos adversos, obrigatória por lei, é um pilar fundamental para a compreensão e prevenção de falhas no sistema de saúde. Em Campinas, assim como no cenário nacional, grande parte desses registros provém de profissionais de saúde, embora pacientes e familiares também contribuam. É importante frisar que a maioria dos incidentes ocorre em hospitais, refletindo a complexidade e intensidade dos cuidados prestados. A apuração subsequente visa identificar a causa raiz para implementar medidas corretivas eficazes e aprimorar a segurança do paciente.
O Impacto Nacional dos Eventos Adversos e Suas Consequências
O cenário dos eventos adversos na saúde brasileira revela uma dimensão preocupante, com um total alarmante de 480.283 erros registrados em todo o país. Desses, a proporção de incidentes que culminaram em desfechos fatais é especialmente grave: 3.158 casos, representando 0,6% do total, resultaram na morte de pacientes. Esses números sublinham a urgência de medidas eficazes para garantir a segurança do paciente e mitigar riscos em todos os níveis da assistência, não apenas em grandes centros urbanos, mas em todo o território nacional, evidenciando um desafio sistêmico e de saúde pública de grande magnitude.
A notificação desses incidentes é um passo crucial para a identificação e correção das falhas, sendo majoritariamente realizada por profissionais de saúde, que contribuíram com 202,1 mil registros. No entanto, a participação de pacientes (19,8 mil), familiares (2,9 mil), outros pacientes (1,4 mil) e cuidadores (432) demonstra a amplitude da percepção sobre o problema e a importância de múltiplos canais de relato. Os hospitais concentram a maior parte das ocorrências, com 428.231 eventos adversos, enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 registros, evidenciando que a fragilidade na segurança do paciente perpassa diversos ambientes assistenciais.
As consequências dos eventos adversos transcendem o impacto individual, gerando onerosas repercussões para o sistema de saúde como um todo, incluindo custos adicionais, prolongamento de internações e perda de confiança. A análise demográfica revela que homens representaram 50,92% dos registros (244.562 ocorrências), ligeiramente superior às mulheres (235.721). Além disso, a faixa etária mais afetada são idosos, com o pico entre 66 e 75 anos (85.164 registros), seguidos por 56 a 65 anos (73.492) e 76 a 85 anos (68.101), indicando uma vulnerabilidade maior em populações mais velhas. A investigação posterior de cada caso, buscando a "causa raiz", é vital para implementar ações preventivas e evitar a reincidência, impactando a qualidade e a sustentabilidade dos serviços de saúde brasileiros.
Principais Tipos de Falhas Registradas e a Questão da Evitabilidade
A cidade de Campinas registrou um panorama preocupante de incidentes na assistência à saúde em 2025, com 1.501 notificações. Dentre estas, destacam-se categoricamente dois tipos principais de falhas. A liderança é dos incidentes relacionados a falhas em processo ou procedimento clínico, que somaram 426 ocorrências. Esta categoria abrange uma vasta gama de equívocos, como erros na administração medicamentosa, problemas em protocolos cirúrgicos, falhas na identificação de pacientes ou na execução de exames. Em segundo lugar, e igualmente grave, surgem as lesões por pressão, com 250 casos. Essas lesões, frequentemente associadas à falta de mobilização adequada e cuidados de enfermagem, representam um indicador claro de deficiências nos protocolos de atenção ao paciente internado.
A questão central que permeia a maioria desses registros é a sua inerente evitabilidade. Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, enfatiza que "Não são falhas por complicações do paciente, são falhas que geralmente são consideradas como evitáveis". Essa distinção é crucial, pois aponta que os incidentes não são resultados inevitáveis da condição de saúde do paciente, mas sim de lacunas nos sistemas, processos ou na execução das rotinas assistenciais. A existência de um mecanismo legal de notificação obrigatória reforça a premissa de que essas falhas podem e devem ser identificadas e corrigidas, apesar do reconhecimento de que ainda há um desafio considerável de subnotificação.
A compreensão da evitabilidade impulsiona as instituições de saúde a um rigoroso processo de investigação após cada notificação. Este processo envolve uma análise aprofundada de registros, prontuários e entrevistas com os profissionais envolvidos, buscando identificar a "causa raiz" do incidente. Seja por falha na comunicação, treinamento deficiente, sobrecarga de trabalho, ou problemas de infraestrutura, a detecção da origem principal permite a implementação de ações corretivas focadas e eficazes. Assim, a classificação dessas ocorrências como evitáveis não apenas mapeia os problemas existentes, mas também pavimenta o caminho para a melhoria contínua da qualidade e segurança do paciente, convertendo incidentes em oportunidades de aprendizado e prevenção.
Obrigação de Notificação: Quem Registra e Onde as Falhas Acontecem
A notificação de eventos adversos na saúde é uma obrigação legal e um pilar fundamental para aprimorar a segurança do paciente e a qualidade dos serviços. Em 2025, o cenário nacional revelou que a maioria dos registros é efetuada por profissionais de saúde, somando impressionantes 202,1 mil notificações. Entretanto, a participação do público é crescente e relevante: pacientes foram responsáveis por 19,8 mil registros, familiares por 2,9 mil, enquanto outros pacientes e cuidadores contribuíram com 1,4 mil e 432 notificações, respectivamente. Essa diversidade de fontes de registro sublinha a importância de um sistema acessível e que encoraje a notificação por todos os envolvidos na jornada de cuidado, refletindo um esforço coletivo para identificar e corrigir falhas.
Os locais onde essas falhas são majoritariamente registradas abrangem tanto unidades de saúde públicas quanto privadas em todo o país. Os hospitais, pela complexidade de seus procedimentos e o volume de pacientes, concentram a maior parte desses incidentes, totalizando 428.231 eventos adversos. Outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, também são cenários de ocorrências, com 52.052 registros. Contudo, apesar da obrigatoriedade, Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, ressalta um problema persistente e crucial: a subnotificação. Este fenômeno impede uma compreensão completa da extensão dos problemas e, consequentemente, dificulta a implementação de estratégias preventivas verdadeiramente eficazes, camuflando a real incidência de erros evitáveis.
Uma vez que um evento adverso é notificado, a instituição de saúde tem a obrigação de instaurar um processo investigativo rigoroso. Este processo envolve uma série de etapas cruciais: conversas detalhadas com as pessoas envolvidas, avaliação minuciosa de todo o procedimento clínico, revisão de registros em prontuários, sistemas informatizados e formulários específicos. O objetivo é levantar todas as informações pertinentes, verificar onde exatamente a falha ocorreu e identificar se existe um padrão de ocorrência. Todo esse esforço metodológico visa, em última instância, chegar à "causa raiz" do problema – o fator principal que originou o incidente. A compreensão profunda da causa raiz é indispensável para que as instituições possam implementar medidas corretivas e preventivas robustas, visando evitar que erros semelhantes se repitam no futuro.
Análise Demográfica: Quem é Mais Afetado pelos Erros na Saúde
A análise demográfica dos eventos adversos na saúde em Campinas, e no contexto nacional, revela padrões cruciais sobre quem é mais vulnerável a estas falhas. Os dados apontam para uma ligeira predominância masculina entre os afetados. Em um levantamento nacional, 50,92% dos registros de incidentes, totalizando 244.562 ocorrências, foram relacionados a pacientes do sexo masculino, superando as 235.721 falhas contabilizadas entre as mulheres. Essa distinção, embora sutil em termos percentuais, representa milhares de indivíduos a mais impactados, sugerindo a necessidade de investigações mais aprofundadas sobre fatores de risco específicos relacionados ao gênero, ou mesmo à forma como os incidentes são notificados e registrados em diferentes grupos.
Contudo, é na análise por faixa etária que o impacto se torna mais pronunciado e alarmante. Os idosos emergem como o grupo mais suscetível aos erros na assistência à saúde. A faixa de 66 a 75 anos concentra o maior número de registros, com 85.164 ocorrências. Logo em seguida, encontram-se os pacientes de 56 a 65 anos, com 73.492 incidentes, e aqueles entre 76 e 85 anos, com 68.101 registros. Este panorama indica que indivíduos com idade avançada, frequentemente portadores de comorbidades, em uso de múltiplos medicamentos e com menor reserva fisiológica, estão desproporcionalmente expostos a falhas no sistema de saúde e suas consequências mais graves. A vulnerabilidade dessa população exige atenção redobrada na elaboração de protocolos de segurança e na formação de profissionais para atendimento geriátrico específico.
Do Registro à Solução: O Processo de Investigação e Melhoria Contínua
Em Campinas, assim como em todo o território nacional, o registro de eventos adversos na saúde não é apenas uma prática recomendada, mas uma obrigação legal. Este sistema de notificação, embora ainda sujeito à subnotificação, é a pedra angular para a identificação de falhas e o ponto de partida para qualquer processo de melhoria. Profissionais de saúde, pacientes, familiares e até outros cuidadores são os principais agentes que alimentam essa base de dados, garantindo que incidentes, como as 1.501 ocorrências em Campinas em 2025, não passem despercebidos. A coleta rigorosa dessas informações é o primeiro passo vital para transformar um erro potencial em um aprendizado estratégico e salvaguardar a segurança do paciente.
Uma vez registrado um incidente, a jornada rumo à solução começa com um processo investigativo rigoroso dentro da instituição de saúde. Conforme explica Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, 'a instituição precisa instaurar um processo onde ela vai conversar com as pessoas envolvidas, avaliar todo o processo, registro em prontuário, em sistemas, em formulários'. Esta etapa crucial busca levantar todos os registros pertinentes, verificar onde exatamente a falha aconteceu e identificar se existe um padrão ou recorrência. A análise detalhada é fundamental para mapear as circunstâncias e os fatores contribuintes para o evento adverso.
A etapa culminante dessa investigação é a identificação da causa raiz. Não se trata de buscar culpados, mas sim de entender a origem profunda do problema, que muitas vezes reside em falhas sistêmicas, de processo ou de comunicação, e não em meros erros individuais. Ao desvendar a 'causa principal', como a metodologia preconiza, as instituições podem desenvolver intervenções eficazes e direcionadas. Este ciclo de registro, investigação e análise da causa raiz é fundamental para a implementação de ações corretivas e preventivas, solidificando um modelo de melhoria contínua da qualidade e segurança do paciente na assistência à saúde de Campinas e do país.
Fonte: https://g1.globo.com
